Naar inhoud

Instellingen

Contrast
Tekstgrootte

Bekijk hoe de lettergrootte van de tekst eruit komt te zien.
Selecteer Taal

Sportlaan 2-2 9728 PH Groningen

Home
Praktijkinformatie
Inschrijven

Hoofdmenu

Home
Praktijkinformatie
Uw medisch dossier
Medische links
Contact

| Stel uw vraag
| Herhaalrecept
| Thuisarts
| Ons team

Home
Praktijkinformatie
Inschrijven

Inschrijven

Let op: Momenteel is onze praktijk gesloten voor nieuwe patiënten. Wij hanteren geen wachtlijst.

Uw gegevens

Achternaam:(Vereist)

Geslacht:(Vereist)

M

V

overig

Voorletter(s):(Vereist)

Voornaam:(Vereist)

Geboortedatum:(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats:(Vereist)

Adres:(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

BSN:(Vereist)

Zorgverzekering:(Vereist)

Polisnummer:(Vereist)

Apotheek:(Vereist)

Service apotheek de Wiljes

anders nl

bij verhuizing de apotheek waar u zich van plan bent in te schrijven

Anders:(Vereist)

Wilt u dat wij u aanmelden voor het LSP (Landelijk Schakel Punt) zodat zorgmedewerkers van de Doktersdienst of de spoedhulp uw gegevens kunnen inzien als u zich daar heeft gemeld. (zie ook www.volgjezorg.nl)(Vereist)

Ja

Nee

Contactpersoon (in geval van spoed)

Naam contactpersoon:

relatie tot contactpersoon:

Telefoonnummer contactpersoon:

Ik ben onder behandeling voor (aankruisen indien van toepassing):

diabetes

hart- en vaatziekten

hoge bloeddruk

astma

COPD

anders, namelijk:

Wenst u jaarlijks een oproep voor de griepvaccinatie te ontvangen (60+ of medische indicatie)?

Ja

Nee

Bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen?

Ja

Nee

Ik ga akkoord met(Vereist)

inschrijving in deze praktijk

Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts(Vereist)

Ja

Nee

Vorige huisartsenpraktijk:

Plaats:

E-mailadres:

Anders namelijk:

Naam geneesmiddel:

Reactie op geneesmiddel:

Opmerkingen:

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

| Stel uw vraag
| Herhaalrecept
| Thuisarts
| Ons team

Uw Zorg Online | Beheer

Privacy | Voorwaarden

Cookieverklaring

Onze website gebruikt functionele en analytische cookies om ervoor te zorgen dat de website goed werkt. Daarnaast helpen cookies om uw voorkeuren te onthouden en om het gebruik te kunnen meten. Van een aantal cookies kunt u zelf aangeven of ze geplaatst mogen worden.

Klik op 'Alles accepteren' om alle cookies te plaatsen. Bij 'Zelf instellen' kunt u zelf kiezen welke cookies geplaatst mogen worden. Meer informatie over onze cookies en het gebruik van uw gegevens leest u in onze privacy- en cookieverklaring.

Zelf instellen