Wijzigingen – Huisartsenpraktijk Maarsingh – Groningen
Sportlaan 2-2 9728 PH Groningen Tel:050 5250310 Spoed 050 5250310

Wijzigingen

Wijzigt uw adres, telefoonnummer, verzekering en/of apotheek?
Geef dit aan ons door middels onderstaand formulier.

Heeft u zich aangemeld bij een andere huisarts?
Dit geeft u door middels onderstaand formulier. Vergeet niet bij opmerkingen uw toestemming te noteren voor overdracht van uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts. Zonder uw toestemming kunnen wij uw medisch dossier niet overdragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord