Wijziging doorgeven – Huisartsenpraktijk Maarsingh – Groningen
Sportlaan 2-2 Groningen Tel:050 5250310 Spoed 050 5250310

Wijziging doorgeven

Wijzigingen in adres, telefoonnummer, verzekering en/of apotheek ontvangen wij niet automatisch. Graag ontvangen wij deze van u. Ook als u zich aanmeldt bij een andere huisartsenpraktijk vernemen wij dit graag. U kunt voor deze mutaties onderstaand wijzigingsformulier gebruiken.

NB: bij een uitschrijving dient u tevens uw toestemming te geven voor overdracht van het medisch dossier naar uw nieuwe huisarts. Zonder uw toestemming kunnen wij uw medisch dossier niet overdragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord